Nazwa i adres beneficjenta 							(miejsce i data)

OŚWIADCZENIE O KWALIFIKOWALNOŚCI VAT

W związku z ubieganiem się........(nazwa gminy/szkoły)....... o przyznanie dotacji ze środków w ramach projektu „Nowy Impuls- projekty rozwojowe szkół wiejskich w województwie łódzkim” współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Priorytetu 2 SPO RZL – Rozwój społeczeństwa opartego na wiedzy, Działanie 2.1 – Zwiększenie dostępu do edukacji- promocja kształcenia przez całe życie, Schemat- Zmniejszenie dysproporcji edukacyjnych pomiędzy miastem a wsią, na realizację 
projektu.............................................(tytuł projektu)………………….
oświadczam, iż realizując powyższy projekt nie mogę odzyskać w żaden sposób poniesionego kosztu podatku VAT, którego wartość została ujęta w kosztach kwalifikowanych budżety projektu rozwojowego szkoły.

Jednocześnie......................................(nazwa gminy/szkoły)............... zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu.............(tytuł projektu)................................................ części poniesionego VAT,  jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie tego podatku przez ......................................( nazwa gminy/szkoły)................. .

					 …………………………
              (podpis i pieczątka)